메디칼타임즈=이인복 기자경피적 대동맥 판막 치환술(TAVI)를 놓고 경쟁을 이어가고 있는 에드워즈라이프사이언스와 메드트로닉이 첫 헤드 투 헤드(Head to Head) 연구 해석을 두고 극심한 갈등을 이어가고 있다.메드트로닉이 비열등성을 넘어 위험도가 크게 낮다는 결과를 내놓자 에드워즈 측은 유리한 결과를 얻어내기 위한 작위적 설계라고 맞서고 있는 것.이에 따라 과연 이번 연구 결과가 향후 점유율 등에 어떠한 영향을 줄지 이목이 집중되고 있다.에드워즈라이프사이언시스의 사피엔과 메드트로닉의 에볼루트에 대한 헤드 투 헤드 연구가 나왔다(사진 왼쪽 사피엔, 오른쪽 에볼루트)25일 의료산업계에 따르면 이같은 갈등은 지난 4월 초 미국심장학회 연례 회의(ACC 2024)에서 메드트로닉이 해당 분아에서 최초의 헤드 투 헤드 연구를 내놓으면서 시작됐다.뉴 잉글랜드 저널 오브 메디슨 게재와 동시에 ACC에서 발표된 이 연구는 메드트로닉의 인공심장판막 플랫폼인 에볼루트(Evolut)와 에드워즈라이프사이언시스의 사피엔(SAPIEN)을 직접 비교한 결과다.전 세계 13개 국가의 83개 의료기관에서 716명의 환자를 대상으로 진행되면서 발표 전 부터 학계의 주목을 받았던 연구.결과는 메드트로닉 에볼루트의 압승이었다.1년 시점 데이터 분석에서 1차 평가 변수인 인공판막 이식 후 기능 장애(BVD. Bioprosthetic Valve Dysfunction) 비율이 에볼루트는 9.4%, 에드워즈라이프사이언시스의 사피엔은 41.6%로 현격한 차이를 보였기 때문이다.또한 1년 시점에 모든 원인에 의한 사망과 심부전 등으로 인한 재입원 등의 비율도 에볼루트가 9.4%, 사피엔이 10.6%로 비열등성을 입증했다.메드트로닉 CEO인 제프 마사(Geoff Martha)는 "이번 연구가 보여주는 메시지는 매우 간결하고 간단하다"며 "모든 면에서 임상의들이 메드트로닉의 에볼루트를 선택하지 않을 이유가 없다는 것"이라고 말했다.하지만 이번 결과가 공개된 후 에드워즈라이프사이언시스는 즉각적으로 반발하며 신뢰하기 힘든 데이터라는 입장을 내놓고 있다.에드워즈측은 성명을 통해 일단 이번 임상이 FDA 승인이 이뤄지지 않은 메드트로닉의 자금 주도로 이뤄진 부분을 지적하고 있다.또한 악화의 정의가 20mmHg 이상으로 정의되는 등 논란이 불가피한 기준 설정이 이뤄졌다고 강조했다.아울러 연구 자체가 대동맥 판막 크기가 430m㎡ 이하의 환자만을 대상으로 이뤄졌으며 이로 인해 임상 참가자 중 여성 비율이 87%에 달한다는 점을 비판했다.에드워즈라이프사이언시스 에이미 하위토위츠(Amy Hytowitz) 이사는 성명을 통해 "해당 연구는 FDA 승인없이 메드트로닉이 모든 자금을 지원한 것으로 더욱이 에드워즈라이프사이언시스의 최신 제품인 사피엔3 플랫폼의 리얼월드데이터를 전혀 반영하지 않고 있다"며 "사피엔3는 대동맥 판막 크기가 작은 환자에게 매우 유용하게 활용되고 있으며 이는 리얼월드데이터가 증명한다"고 반박했다.이로 인해 과연 이번 연구가 TAVI 시술의 점유율 경쟁에 어떠한 영향을 미칠지가 최대의 관심사다.현재 이 시장은 에드워즈라이프사이언시스가 70% 가까이 차지하고 있으며 메드트로닉과 애보트 등의 후발주자들이 이를 따라잡고 있는 상황이기 때문이다.이에 대해 전문가들은 좀 더 장기 추적 연구 결과를 지켜봐야 한다는 신중한 입장을 보이고 있다. 또한 일각에서는 의구심을 표하는 의견도 있다.국내 A대학병원 심장내과 교수는 "워낙 핫 한 연구인 만큼 파장은 불가피할 것으로 보인다"며 "타깃으로 한 판막 크기가 한국은 물론 동양인 상당수에게 해당되는 크기이기 때문"이라고 전했다.그는 이어 "다만 사피엔의 BVD가 40%가 넘는 부분은 의구심이 드는 부분"이라며 "시술 환자 절반 가량에서 기능장애가 나타난다는 의미인데 내 임상 경험에 비춰봐도 이상하고 나아가 이게 맞다면 어떻게 이런 제품이 10년 넘게 시장을 이끌 수 있었겠느냐"고 반문했다.국내 B대학병원 심장내과 교수는 "피어리뷰(동료심사)를 거쳐 심지어 NEJM에 실린 논문을 의심한다면 근거중심의학을 부정하는 것"이라며 "일단 결과론적으로 현 상황에 대상 환자군에서는 에볼루트가 우세하다고 보는 것이 타당하다"고 못박았다.또한 그는 "다만 1년 단위 중간 결과라는 점에서 장기적 결과에 대해서는 좀 더 지켜봐야 한다고 본다"고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자지난해 10월 우여곡절 끝에 건강보험 급여로 적용된 척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy, SMA) 치료제 에브리스디(리스디플람, 로슈).하지만 급여 적용 후 사전심사 과정을 넘어서기에 힘겨운 모습이다. 일부 스핀라자에서 에브리스디로 치료제를 교체 투여하려 했지만 불발됐다.왼쪽부터 척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy, SMA) 치료제 에브리스디, 스핀라자 제품사진.5일 제약업계에 따르면, 최근 건강보험심사평가원은 주요 고가 의약품 사전승인 여부 내용을 담은 진료심사평가위원회 심의사례를 안내했다.심의 사례 내용을 살펴보면, 주요 글로벌 제약사 SMA 치료제들에 집중됐다. 바이오젠의 스핀라자주(누시네르센)와 로슈 에브리스디, 노바티스의 졸겐스마(오나셈노진 아베파르보벡) 등이다.이 가운데 스핀라자의 경우 신규 8건, 모니터링 보고 33건이 안건으로 올랐는데, 모니터링 보고는 모두 승인되고 신규 신청 안건 중에서는 절반인 4건이 받아들여졌다. 나머지 4건 중에서는 3건이 불승인되고 1건은 자료 보완 조치됐다.눈여겨볼 대목은 에브리스디다. 10월 급여로 적용된 후 6건의 신규 신청 건수가 접수됐지만 심평원 측은 모두 '불승인' 처리했다.급여 적용 당시 경쟁 치료제 대비 '시럽'이라는 복약편의성으로 인해 임상현장 활용의 기대감이 높았지만, 심평원 사전승인 과정에서 모두 기준에 부적합 판정을 받은 것이다.6건의 불승인 건을 살펴보면, 스핀라자에서 에브리스디로 교체투여 혹은 운동기능 평가에서 희비가 엇갈린 것으로 나타났다. 동시에 해당 신청건수 모두 환자가 만 19세 이상 성인 환자였다.아울러 급여 기준 상의 운동기능의 '개선(약 치료 시작 전의 운동기능평가와 비교)' 또는 '개선 후 유지(의학적 판단이 필요한 사항으로 심평원장 정하는 위원회 결정에 따름)'를 2회 연속 입증하지 못하는 경우라도, 신경발달이 지속되는 청소년기(만18세 이하)까지는 잠재적인 효과를 고려해 진료심사평가위원회에서 판단토록 했던 부분이 주요하게 작용한 것으로 나타났다.51세 여성의 불승인 사례의 경우 에브리스디 투여 중 운동 기능의 유지 또는 개선을 2회 연속 입증하지 못해 급여기준에 부합하지 않다는 이유로 불승인됐다. 26세 남성 환자 불승인 사례도 마찬가지다. 운동기능평가(HFMSE) 동영상에서 획득됐다는 운동기능이 확인되지 않는 등 운동기능의 유지 또는 개선을 2회 연속 입증하지 못해 불승인됐다. 결국 해당 환자는 스핀라자주 투여 중 운동기능의 유지 또는 개선이 확인되지 않아 스핀라자에서 에브리스디로의 급여로 교체투여가 불승인됐다.반면, 졸겐스마는 1건이 신규 신청이 승인됐다. 4개월 여야 사례로 투여대상 조건을 모두 만족하고, 제외기준에 해당하지 않아 급여로 승인됐다.한편, 임상현장에서는 시럽 형태의 에브리스디 급여 적용으로 인해 주사 투여 형태인 스핀라자와의 경쟁관계를 주목하고 있다. 졸겐스마는 투여 대상이 다르다는 점에서 직접적인 치료제 경쟁 대상은 아니라는 것이 주된 평가다.세브란스병원 박형준 교수(신경과)는 "졸겐스마는 우선 사용할 수 있는 범위가 제한적이다. 유전자 치료로 바이러스를 넣어주는 개념으로 2세 미만에만 사용할 수 있다"며 "바이러스를 넣어주려면 환자의 체중 등 여러 가지를 고려해야 한다. 졸겐스마 투여 후 스핀라자와 에브리스디는 활용할 수 없다"고 설명했다.그는 "스핀라자와 에브리스디의 차이점은 주사제와 경구제라는 점이다. 치료제 개념은 비슷하지만 스핀라자는 척수강 내에 직접 주사하는 것이며 에브리스디는 경구제"라며 "두 치료의 헤드 투 헤드 비교 연구가 없기 때문에 어떤 치료제가 우월하다고 평가하기는 힘들다. 척수강 주사는 직접 투여, 경구제의 경우 온 몸에 치료효과 퍼진다는 것은 차이점"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy, SMA) 치료제들의 급여 적용에 따른 성과평가가 본격 추진된다.대상은 바이오젠의 스핀라자(뉴시너센)와, 로슈의 에브리스디(리스디플람)다.왼쪽부터 척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy, SMA) 치료제 에브리스디, 스핀라자 제품사진.12일 제약업계에 따르면, 최근 건강보험심사평가원은 두 치료제에 대한 성과평가 계획을 마련해 안내했다.SMA 치료제인 스핀라자와 에브리스디는 지난 10월 각각 급여확대와 새롭게 등재되며 임상현장에서 쓰임새가 커진 품목이다. 두 치료제는 동일한 적응증으로 스핀라자는 주사제, 에브리스디는 시럽제라는 차이점이 존재한다.이 가운데 최근 고가 치료제로 노바티스 졸겐스마(오나셈노진 아베파르보벡)와 함께 치료 후 성과를 평가하는 대상품목에 포함된 상황.심평원은 이 같은 방침에 따라 성과평가 계획을 마련, 본격적인 치료 후 효과를 확인하기 위해 나선 것으로 풀이된다. 때에 따라선 심평원의 성과 평가가 두 치료제의 임상현장 평가에 있어 바로미터가 될 수 있을 전망이다.안내 내용을 보면, 자료제출 대상은 2023년 10월 1일 이후로 급여 확대와 신규 등재와 맞물린다. 스핀라자나 에브리스디을 최초 투여 받은 환자 중 만 18세 초과이면서 HFMSE 점수 5점 미만인 경우이며, 최초투여 후 1년간 환자단위 성과평가의 대상이 된다.자료제출 기한은 사전승인을 위한 자료제출 기한을 준용한다. 스핀라자는 '도입용량 투여 후 5회 투여 전, 유지용량 투여 전 4개월마다', 에브리스디는 '약제 첫 투여 후 4개월마다' 자료를 제출해야 한다.심평원은 "별도 자료제출이 없으며, 사전승인 시 제출되는 자료를 활용할 예정"이라고 설명했다.한편, 최근 스핀라자와 에브리스디를 필두로 졸겐스마까지 SMA 치료 선택지 넓어짐에 따른 의료진의 치료제 선택의 고민도 커진 모습이다.해당 치료제들 모두 초고가 치료제로 분류되는 만큼 임상현장에서의 투여 부담이 커질 수밖에 없기 때문이다.세브란스병원 박형준 교수(신경과)는 "졸겐스마는 우선 사용할 수 있는 범위가 제한적이다. 유전자 치료로 바이러스를 넣어주는 개념으로 2세 미만에만 사용할 수 있다"며 "바이러스를 넣어주려면 환자의 체중 등 여러 가지를 고려해야 한다. 졸겐스마 투여 후 스핀라자와 에브리스디는 활용할 수 없다"고 설명했다.그는 "스핀라자와 에브리스디의 차이점은 주사제와 경구제라는 점이다. 치료제 개념은 비슷하지만 스핀라자는 척수강 내에 직접 주사하는 것이며 에브리스디는 경구제"라며 "두 치료의 헤드 투 헤드 비교 연구가 없기 때문에 어떤 치료제가 우월하다고 평가하기는 힘들다. 척수강 주사는 직접 투여, 경구제의 경우 온 몸에 치료효과 퍼진다는 것은 차이점"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자지난 10월부터 척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy, SMA) 치료제 스핀라자(성분명 뉴시너센)의 건강보험 급여가 확대된 가운데 3세 이후 질환이 발병한 환자에 큰 도움이 됐다는 평가다.다만, SMA 치료제의 선택지가 늘어남에 따른 의료진의 고민도 덩달아 커진 양상이다.세브란스병원 박형준 교수가 스핀라자 급여확대 의미를 설명하고 있다.세브란스병원 박형준 교수(신경과)는 2일 바이오젠코리아가 여의도 콘래드 호텔에서 개최한 간담회에 참석해 실제 임상현장에서의 스핀라자 급여기준 확대의 의미를 공유했다.앞서 복지부는 지난 10월 스핀라자의 지난 1년 동안 논의 끝에 급여기준 확대를 결정한 바 있다.스핀라자 투여 대상의 경우 5q SMN-1 유전자의 결손 또는 변이의 유전자적 진단이 확인된 5q 척수성 근위축증 환자로서 ▲증상 발현 전이라도 SMN2 유전자 복제수가 3개 이하이며 치료 시작 시점 생후 6개월 미만인 경우이거나 ▲SMA 관련 임상 증상과 징후가 발현된 1~3형이며 영구적 인공호흡기를 사용하고 있지 않은 환자다.이 가운데 급여기준 확대의 핵심은 만 3세 이하 연령제한 조건이 삭제돼 만 3세 이후에 증상이 발현된 SMA 3형 환자들도 스핀라자 치료를 시작할 수 있게 됐다는 점이다.즉 성인에 가까운 환자들에게도 스핀라자 급여확대로 치료 기회가 확대됐다는 것이다.SMA는 증상 발현 시기에 따라 1~4형 4가지로 유형이 구분하며, 생후 18개월 이후 증상이 나타나는 SMA 3형은 만 3세 이전에 발병하면 3a형, 만 3세 이후에 발병하면 3b형으로 구분한다.3b형 환자도 3a형과 마찬가지로 시간이 지날수록 점차 운동기능이 소실되며 보행 장애나 근육 악화 등을 겪을 수 있지만 상대적으로 발병 시기가 늦고 약물치료의 임상적 유용성이 불확실하다는 이유로 급여권에 제외돼 있었다.세브란스병원 박형준 교수는 "SMA 3b형 환자들도 점진적인 근육 악화로 일상생활에 큰 지장을 겪지만 스핀라자 급여 적용을 받지 못해 물리, 재활치료와 같이 보조적인 치료에만 의존하고 있었다"며 "이번 급여기준 확대로 3b형 환자들 또한 근본적인 약물치료를 병행하면 운동기능이나 삶의 질 개선 효과를 기대할 수 있게 됐다"고 의미를 부여했다.의사 입장에서 할 수 있는 '무기'가 많아졌다는 것이 박형준 교수의 설명이다.아울러 스핀라자를 필두로 졸겐스마(오나셈노진 아베파르보벡)와 에브리스디(리스디플람)까지 SMA 치료 선택지 넓어짐에 따른 의료진의 치료제 선택의 고민도 커진 모습이다.해당 치료제들 모두 초고가 치료제로 분류되는 만큼 임상현장에서의 투여 부담이 커질 수밖에 없기 때문이다.박형준 교수는 "졸겐스마는 우선 사용할 수 있는 범위가 제한적이다. 유전자 치료로 바이러스를 넣어주는 개념으로 2세 미만에만 사용할 수 있다"며 "바이러스를 넣어주려면 환자의 체중 등 여러 가지를 고려해야 한다. 졸겐스마 투여 후 스핀라자와 에브리스디는 활용할 수 없다"고 설명했다.그는 "스핀라자와 에브리스디의 차이점은 주사제와 경구제라는 점이다. 치료제 개념은 비슷하지만 스핀라자는 척수강 내에 직접 주사하는 것이며 에브리스디는 경구제"라며 "두 치료의 헤드 투 헤드 비교 연구가 없기 때문에 어떤 치료제가 우월하다고 평가하기는 힘들다. 척수강 주사는 직접 투여, 경구제의 경우 온 몸에 치료효과 퍼진다는 것은 차이점"고 덧붙였다.  함께 자리한 바이오젠코리아 의학부 최정남 상무는 "환자의 무게에 따라 투여 용량이 달라져야 하는 것 아니냐는 질문이 많다. 하지만 스핀라자 용량이 그대로 유지되는 것이 보고가 됐다"며 "정확한 용량을 척수강 내에 정확하게 투여가 돼 안정적이고 일정한 임상적 효과를 시사한다"고 강조했다. 

메디칼타임즈=이인복 기자"이미 이식형 심장충격기 패러다임은 S-ICD로 전환된지 오래입니다. 특히 앞으로 70년~80년을 더 살아야 하는 소아청소년들에게는 고민할 이유가 없죠. S-ICD는 공식입니다."전 세계적으로 부정맥 환자가 크게 증가하면서 약물 치료와 함께 수술적 치료법인 이식형 심장 충격기(제세동기)에 대한 관심이 크게 높아지고 있다.특히 전극선을 심장과 혈관으로 넣을 수 밖에 없어 협착 등의 합병증 위험이 있었던 경정맥형 이식형 심장충격기(TV-ICD)의 단점을 보완한 피하 이식형 심장충격기(S-ICD)가 나오면서 변화의 바람이 불고 있는 상황.여기에 2020년 미국 부정맥학회에서 발표된 'UNTOUCHED'연구와 'PRAETORIAN' 연구 등에서 S-ICD가 TV-ICD와 비교해 동일한 유효성을 보이면서도 합병증을 줄일 수 있다는 것이 밝혀지면서 무게추는 이미 S-ICD로 기울고 있는 상태다.이러한 장점을 기반으로 S-ICD는 이제 젊은 환자를 넘어 소아청소년 부정맥 치료에 최우선 옵션으로 부각되고 있다. 기대 수명이 압도적으로 길다는 점에서 안전성이 더욱 강조되고 있는 셈이다."ICD 무게추 이미 기울어…S-ICD 안 쓸 이유가 없다"그렇다면 실제 임상 현장에서 소아 부정맥 환자를 만나는 의료진들은 ICD의 변화를 어떻게 바라보고 있을까.세종충남대병원 김민수 교수는 이식형 심장충격기 패러다임이 이미 S-ICD로 넘어갔다고 설명했다.충청권 최초의 S-ICD 프톡터(Proctor)로서 마찬가지로 첫 소아 시술 케이스를 기록한 세종충남대병원 심장내과 김민수 교수는 S-ICD를 '공식'이라고 한마디로 요약했다."젊으면 젊을 수록 S-ICD를 활용하지 않을 이유가 없습니다. 앞으로 수십년을 더 살아야 하는 상황에 최대한 안전한 기기를 넣어야 하는 것은 당연한 이치죠. 소아청소년은 더할 나위가 없고요. 이제는 공식이죠."그만큼 김 교수는 S-ICD가 유효성과 안전성 면에서 이미 충분히 검증을 마쳤다고 설명했다. 적응증만 된다면 쓰지 않을 이유가 없다는 것이 그의 설명.이미 헤드 투 헤드(Head to Head) 연구를 통해 40년의 역사를 가진 TV-ICD와 비교해 동일한 효과를 내면서도 안전하다는 것이 증명됐는데 이를 선택하지 않는 것이 더 이상하다는 지적이다.실제로 S-ICD는 UNTOUCHED 연구에서 유효성에 대한 비열등성을 증명한 이래 헤드 투 헤드로 이뤄진 PRAETORIAN 연구를 통해 합병증을 크게 줄인다는 근거를 마련했다.김민수 교수는 "이미 패러다임은 S-ICD로 확연하게 변화한 것이 사실"이라며 "같은 효과를 내면서도 안전하다면 이 기기를 쓰지 않는 것이 더 이상한 것 아니겠냐"고 반문했다.그는 이어 "기존 ICD는 심장과 혈관 내에 전극선이 위치하는 것 하나만으로 10년 이후부터는 유의미한 확률로 염증이 생기며 사망률이 최대 20%에 이른다"며 "하지만 S-ICD는 아직까지 단 한차례의 염증 관련 사망 사례가 보고되지 않았다"고 설명했다.특히 그는 이러한 경향은 이미 임상 현장에서 전반적인 흐름이라고 강조했다. 만약 S-ICD의 적응증만 된다면 의료진도, 환자도 더 이상 S-ICD 삽입을 고민하지 않고 있다는 것.김 교수는 "현재 심전도 스크리닝만 통과하면 사실상 무조건 S-ICD를 삽입하고 있다"며 "선후배, 동료 의사들도 마찬가지 선택"이라고 전했다.이어 그는 "환자들 또한 장단점을 설명하면 거의 대부분 S-ICD 삽입을 결정한다"며 "기존에 ICD를 삽입했던 환자들도 S-ICD로 교체하면 확연하게 만족도가 올라가는 추세"라고 덧붙였다."나이 젋을 수록 이점 확연…소아청소년은 고민 여지 없어"이러한 측면에서 그는 나이가 어릴수록 S-ICD 삽입은 사실상 선택이 아닌 필수라고 강조했다.김 교수는 기대 수명이 긴 소아청소년의 경우 S-ICD는 사실상 공식이라고 강조했다.합병증 측면에서 있어 이점이 분명한데다 삽입과 제거가 월등하게 용이한 만큼 여명이 길수록 이점이 더욱 커진다는 설명이다.김민수 교수는 "환자가 어리면 어릴 수록 더 오랜 기간 기기와 함께 살아야 한다는 의미가 된다"며 "합병증 위험이 증가하는 것은 당연한 이치"라고 말했다.이어 그는 "합병증 곡선은 이식 기간에 따라 제곱으로 증가한다는 점에서 ICD를 오래 가지고 있을 수록 합병증 사망률이 가파르게 상승한다"며 "이러한 합병증으로 인해 발생하는 10~20%의 사망률은 결코 적은 수치가 아닌 만큼 이러한 위험에서 자유로운 S-ICD를 고려하는 것은 이제 선택이 아닌 필수"라고 강조했다.소아청소년들도 마찬가지다. 특히 그는 향후 의학 기술의 발전에 따른 제거 수술의 용이성을 또 하나의 장점으로 꼽았다.기존 ICD의 경우 전극선이 혈관 내로 들어간다는 점에서 이식 후 이를 제거하는 것이 사실상 불가능한 상태가 되지만 S-ICD의 경우 곧바로 제거가 가능하다는 점에서 향후 치료 전략에 대응하는데 순조롭다는 것이다.김 교수는 "의학은 늘 완치를 목표로 하는 만큼 짧으면 10년, 길면 20년이 지난 후 부정맥에 대한 획기적 치료법이 나올 가능성도 있다"며 "이렇게 된다면 ICD를 제거하고 이 치료법을 따라가야 하는데 기존 ICD의 경우 심장과 혈관에 완전히 눌러붙기 때문에 제거가 상당히 어렵다"고 지적했다.그는 이어 "하지만 S-ICD는 곧바로 제거가 가능한 만큼 기대 수명이 길 수록 그 이점은 더욱 극대화된다"며 "소아청소년 환자라면 S-ICD가 공식이라고 설명한 두번째 이유"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자최대 4L에 달했던 액제 장정결제의 용량이 점차 줄어들 전망이다. 1L 용량의 장정결제로도 내시경 확보에 무리가 없다는 리얼월드데이터가 나온 데 이어 노인 인구에서도 1L 용량이 안전성과 효과 면에서 문제가 없다는 결론이 나왔다.1일 의학계에 따르면 영남대병원 임기영 소화기내과 교수 등이 진행한 고령층의 1L 폴리에틸렌글리콜+아스코르빈산의 효능 및 안전성 연구 결과가 대한내과학회지에 게재됐다(doi.org/10.3904/kjim.2023.030).폴리에틸렌글리콜(PEG)과 아스코르브산(Asc) 조합의 액제 장정결제는 현재 가장 널리 사용되는 방식이지만 그간 2~4L 물과 함께 복용해야 해 특히 고령층에서 복용의 어려움 호소가 빈번했다.게다가 맛이 역해 장 정결에 충분한 양 만큼을 복용하지 않아 대장내시경의 실패로 이어지는 사례가 많았던 만큼 최근 용량을 줄이거나 제형을 바꾼 장 정결제들이 앞다퉈 출시되고 있다.1L 용량의 PEG/Asc 제제 역시 4L 용량과 비교해 효능과 안전성에서 열등하지 않은 것으로 입증되면서 최근 국내에서의 사용이 늘고 있지만 문제는 기존 헤드 투 헤드 비교임상에서 노인 인구가 배제돼 있다는 점.연구진은 65세 이상 노인을 대상으로 경구용 황산용액(OSS)과 비교해 1L 용량의 PEG/Asc 장정결제 평가 임상을 진행했다.각 세그먼트 별 BBPS, 총 BBPS 점수대장내시경을 받는 참가자들을 무작위로 배정해 1L PEG/Asc 또는 OSS를 투약해 장의 비워짐을 평가하는 총 보스턴 장 준비 척도(BBPS) 점수 및 환자 만족도, 부작용 및 신장 기능을 그룹 간 비교했다.104명을 대상으로 임상을 진행한 결과 각 세그먼트 2점 이상, 총 점수 2점 이상으로 정의된 성공적인 장 준비 척도는 1L PEG/Asc 그룹과 OSS 그룹 모두에서 96.2%를 달성했다.맛에 대한 만족도 점수, 총 섭취량, 전체적인 느낌, 동일한 복용을 반복하려는 의지는 그룹 간에 유의한 차이가 없었다.이상반응은 1L PEG/Asc 그룹에서 갈증 9건, 메스꺼움 7건이었고 OSS 그룹에서 복부팽창 6건, 메스꺼움 4건이 발생했지만 기준치에서 전해질 수준이나 신장 기능에서 큰 변화는 없었다.연구진은 "현재 표준제로 고려되고 있는 4L 제제 외에도 2L나 1L PEG/Asc 등의 다양한 저용량 장정결제가 출시되고 있다"며 "이번 임상을 통해 1L 저용량 제제는 OSS와 비슷한 수준으로 안전하며 효과적이었다는 사실을 확인했다"고 밝혔다.노인층에서도 안전성을 입증한 만큼 1L 제제 활용성에 보다 무게감이 실릴 전망이다.실제로 작년 미국소화기학회 연례회의에서도 1L 제제에 대한 1만 3천여명이 참여한 대규모 리월월드데이터가 공개되면서 1L만으로도 충분하다는 결론에 이른 바 있다. 적어도 장정결제 만큼은 다다익선이 최선은 아니라는 뜻이다.국내에서 진행된 1L와 2L PEG 제제에 대한 헤드 투 헤드 비교 연구도 작년 9월 공개된 바 있다.240명을 1 대 1로 1L 투약군과 2L 투약군으로 할당해 전반적인 장 세척 여부를 비교한 결과 BBPS는 각각 92.5% 대 90.8%, 우결장 고품질 세척(BBS=3, 40.0% 대 35.8%)에서 비열등성이 입증됐다. 전반적인 부작용 발생률도 비슷했다.연구를 진행한 전한조 고대안암병원 소화기내과 교수는 "1L, 2L 두 용량의 제제를 서로 비교하는 임상을 통해 1L 용량 제제가 대장 근위부에서의 고품질 세정 효과로 전체적인 장세척 효과를 달성했고 비열등성을 확인했다"며 "1L 용량 PEG 제제는 허용 가능한 대체 장정결제"라고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자레카네맙이 미국 FDA로부터 두번째 치매 신약으로 승인받은지 불과 11일만에 도나네맙의 임상 3상 데이터가 공개되면서 벌써부터 치매 신약 간 경쟁 구도가 형성되고 있다.레카네맙과 도나네맙이 아밀로이드 베타(Aβ) 축적을 저해하는 같은 기전의 항체신약이라는 점, 비슷한 평가 척도의 사용 및 같은 기간인 18개월간 인지 기능 변화를 살폈다는 점에서 동일선상의 비교가 불가피해진 것.도나네맵의 경우 초기 경도 인지장애를 가진 사람들의 경우 인지 감소 속도가 최대 60%까지 지연되고 뇌의 아밀로이드 제거율이 90%에 달해 지표상으로는 레카네맙에 승기를 잡은 것이 아니냐는 평이 나온다.특히 환자의 상태에 따라 효과도 변한다는 점에서 무엇보다 효과가 최대화되는 적정 대상군 선별이 도나네맙과 같은 항아밀로이드 계열 약제의 관심사로 떠오르고 있다. 임상 전문가들이 본 두 약제별 기전의 차이 및 장단점 등에 대해 정리했다.▲레카네맙 vs 도나네맙…임상 3상 맞불2021년 최초로 승인된 아두카누맙을 비롯해 레카네맙과 도나네맙 모두 뇌에서 끈적끈적하고 신경 독성을 유발, 뉴런을 손상시키는 단백질인 아밀로이드를 표적(항아밀로이드)으로 하는 항체 신약이다.기전이 같은 만큼 아밀로이드 플라크 제거 효과뿐 아니라 아밀로이드 관련 영상 이상(ARIA) 부작용까지 공유한다. 아밀로이드 베타 가설에 기반한 신약간 비교는 태생적으로 불가피하다는 뜻.먼저 바이오젠과 에자이 사가 공동 개발한 레카네맙은 알츠하이머병 환자 1795명을 대상으로 한 무작위 이중맹검 위약 대조 방식의 3상 임상 CLARITY AD 임상 결과를 토대로 가벼운 인지 장애 또는 가벼운 치매 단계를 가진 환자에게 투약할 수 있도록 승인됐다.위약 대비 도나네맙의 평가 척도별 상대적 속도 저하율3상은 아밀로이드 베타의 병리학 축적이 확인된 가벼운 인지 장애 또는 초기 치매 단계 환자로 이들을 1:1로 무작위 할당해 2주에 한 번씩 10mg/kg 용량으로 레카네맙이나 위약을 투약했다.연구 종말점은 임상 치매 등급 척도 합계 점수(CDR-SB)에서 기준치에서 18개월째 통계적으로 유의하고 임상적으로 의미 있는 감소로 설정됐는데 레카네맙 투약군에서 위약군 대비 인지 기능 저하 속도의 27% 지연 효과가 확인됐다.릴리사가 개발중인 도나네맙의 임상 3상 풀데이터는 17일 네덜란스 암스테르담에서 개최된 알츠하이머협회 국제회의(AAIC 2023)에서 공개됐다.TRAILBLAZER-ALZ 2 임상은 초기 증상성 알츠하이머병(MCI 또는 알츠하이머병으로 인한 가벼운 치매)을 앓고 있는 60~85세 참가자 1736명의 참가자에서 한달 간격(처음 3회 투여 시 700mg, 이후 1400mg)으로 정맥 주사해 18개월까지 알츠하이머 평가 척도(iADRS) 및 CDR-SB로 변화를 평가했다.분석 결과 중간 수준의 타우를 가진 참가자 중 도나네맙 투약군은 위약군 대비 iADRS에서 35%, CDR-SB에서 36%까지 감소를 크게 둔화시켰고 특히 경도인지장애를 가진 참가자들은 iADRS에서 60%, CDR-SB에서 46%까지 감소했다.▲다 같은 Aβ 항체 신약 아냐…효과부터 부작용까지 차이Aβ 가설에 기반한 신약들은 엄밀히 말해 진행되는 질병의 속도를 늦출 뿐 알츠하이머병을 원래대로 복원시키는 개선 효과는 없다.레카네맙 임상은 1차 연구 종말점 지표로 CDR-SB를 사용했고, 도나네맙은 1차 지표로 iADRS를, 2차 지표로 CDR-SB를 사용했다.CDR-SB 기준으로 두 임상 결과를 비교하면 레카네맙이 인지 기능 저하 속도의 27% 지연, 도나네맙이 36% 지연으로 도나네맙이 효과 면에서 우위를 가진 것으로 평가된다.편의성 면에서도 도나네맙이 승기를 잡았다. 두 약 모두 정맥 주사를 방식이지만 레카네맙은 2주마다, 도나네맙은 4주마다 투약하기 때문에 거동이 불편한 고령의 인지장애 환자의 특성을 고려하면 편의성 면에선 도나네맙이 앞선다.도나네맙 관련 부작용 발생 비교효과 차이는 아밀로이드 작용 수준과 범위의 차이에서 발현된 것으로 풀이된다.레카네맙의 주요 타겟은 아밀로이드 베타 결합 초기의 원시섬유(protofibril)이고 올리고머에도 작용하지만 단백질이 서로 엉키면서 규칙적인 구조로 섬유화된 피브릴스(fibrils) 및 단량체(monomers)에는 상대적으로 효과가 떨어진다.도나네맙은 아밀로이드 단백질이 뭉친 플라크를 주요 타겟으로 하는데 이같은 작용 범위 차이는 다른 Aβ 항체 신약에서도 관찰된다. 플라크를 주 타겟으로 하는 아두카누맙은 올리고머에 대해선 작용하지 않고, 역시 플라크를 타겟으로 하는 칸테네루맙은 단량체와 원시섬유 대비 프브릴스에 친화력이 높은 특징을 보인다.치매학회 관계자는 "개발 중이거나 개발된 Aβ 항체 기반 약제만 해도 포네주맙, 크레네주맙, 도나네맙, 아두헬름, 레카네맙, 바피뉴주맙, 솔라네주맙 등 30여개가 넘는다"며 "기전이 미묘하게 달라 모두 동일한 효과와 안전성을 가진 것은 아니"라고 말했다.그는 "특히 치매 신약 후보물질들은 언제, 얼마나, 어떤 환자를 대상으로 투약했는지가 효과에 영향을 미쳐 각 업체들도 용량과 환자 중증도 별로 임상을 여러 갈래로 쪼개서 진행한다"며 "따라서 임상 설계에 따라 효과가 다르게 나올 수도 있다"고 설명했다.Aβ 항체 신약의 가장 큰 문제점으로 꼽히는 것은 아밀로이드 관련 영상 이상(ARIA) 부작용으로 때때로 치명적인 뇌출혈과 발작으로 이어질 수 있다. ARIA는 알츠하이머 발병 위험을 증가시키는 APOE4 유전자 변형을 가진 경우 더 빈번하게 발생하는데 효과와 마찬가지로 부작용도 각 성분마다 차이를 보인다.높은 부작용 발생률로 우려를 산 아두카누맙은 3상 임상에서 35%의 ARIA-E 발생률을 기록했고 레카네맙은 12.5%를 기록했다. 레카네맙 투약군 중 17%가 뇌출혈을 일으켰고 13%가 뇌부종을 일으켰다.도나네맙의 경우 임상 참가자의 24%에서 뇌가 붓고 31%에서 뇌출혈이 발생했다. 중증 ARIA 환자의 발생률은 1.6%로 총 세 명의 사망자가 발생했지만 ARIA 사례의 대부분은 경미하거나 중간 정도였으며 적절한 관리를 통해 안정화됐다.양동원 치매학회 이사장은 "APOE4 유전자를 가진 사람에서 치매 발병 확률이 높아지지만 항아밀로이드 약제의 효과와 부작용도 덩달아 커진다"며 "레카네맙의 경우 ApoE ε4 유전자형을 가진 환자에서 ARIA 발생률이 높아 FDA는 ApoE ε4 유전자형에 대한 테스트를 수행토록 했다"고 말했다.흥미로운 점은 도나네맙의 경우 ApoE4 대립 유전자 여부와 상관없이 효과가 일관됐다는 점. 도나네맙의 전반적인 치료 효과는 임상 기간 내내 계속 증가했으며, 위약과 비교했을 때 18개월 째에 가장 큰 차이가 나타났다.같은 기전이라는 점에 착안해 약제간 헤드 투 헤드로 직접 비교하는 임상은 이미 진행중이다.미국 브라운의대 신경과 스티븐 샐로웨이 등이 진행한 임상은 도나네맙과 아두카누맙 모두 아밀로이드 베타 단백질 제거 기전을 갖는다는 점에 착안, 두 약제간 아밀로이드 제거 효과를 비교토록 설정됐다.자료사진미국 31개 의료기관에서 진행된 임상은 50~85세의 초기 알츠알츠하이머 환자를 대상으로 매 4주마다 도나네맙 700~1400mg(n=74), 1~10mg/kg 아두카누맙(n=74)을 76주까지 투약한 후 결과를 살폈다.투약 6개월 후 비교 분석 결과 24.1 센틸로이드 미만으로 설정된 아밀로이드 제거 달성률은 아두카누맙이 64명 중 1명(1.6%)이었던 것에 반해 도나네맙은 25명(37.9%)이었고, PET으로 확인한 기저치에서 아밀로이드 센틸로이드 수치 변화는 아두카누맙이 17% 감소에 그친 반면 도나네맙은 65.2% 감소에 달했다.▲도나네맙 3상의 의미 "최적 환자에서 최대 효과"도나네맙이 환자를 연령, 증상별로 계층화한 임상을 설계, 환자별로 다른 효과를 증명하면서 최적의 효과를 보장하는 환자군 설정이 주요한 과제로 떠오르고 있다.도나네맙은 경도인지장애를 가진 경우 iADRS에서 60% 감소 효과를 나타낸 반면, 어느 정도 질환이 진행된 AD로 인한 경도 치매 환자들에선 iADRS에서 30% 감소로 효과가 반토막이 났기 때문이다.연령별 하위 분석에서도 비슷한 결과가 나타났다. 75세 미만 환자에서 도나네맙은 iADRS에서 48%, CDR-SB에서 45% 감소를 둔화시킨 반면 75세 이상에선 iADRS에서 25%, CDR-SB에서 29% 감소 지연으로 효과가 떨어졌다.최적 효과를 보기 위해선 증상이 시작되는 초기 환자 및 상대적으로 젊은 연령에 투약해야 한다는 것.양동원 치매학회 이사장은 "뇌 속 아밀로이드 단백질이 과도하게 축적된 상태에서 이를 제거해도 인지 기능 개선에 효과가 없어 다양한 임상들이 초기 환자를 대상으로 하도록 임상 설계를 바꿨다"며 "실제로 최근 항아밀로이드 기반 약제 임상 결과를 보면 질병 진행을 늦추는 효과는 병의 초기일수록 강한 것으로 나타났다"고 말했다.그는 "아밀로이드 축적이 표면화되기 10~15년 전부터 인지 기능에 영향을 미치기 때문에 축적이 진행되기 초기 환자를 대상으로 항아밀로이드 신약을 검증해볼 필요가 있다"며 "아직 증상이 발병하지 않은 사람들에게서 질병을 예방할 수 있는지 여부도 임상의 관점에서 중요한 관심사"라고 제시했다.한편 도나네맙 임상 3상은 투약 환자 선별에 있어 타우 수치의 판별 필요성을 제시한다.도나네맙 복용군 중 타우 수치가 낮거나 중간 수준인 사람들은 위약을 복용한 사람들보다 76주 동안 인지 저하 속도가 35% 더 느리게 감소했지만 타우 수치가 높은 사람들은 도나네맙 투약 여부에 상관없이 인지 저하 속도가 같은 비율로 감소했다.이 역시 최적 환자에서 최대 효과를 볼 수 있다는 의미로 향후 다양한 항아밀로이드 기반 약제가 상용화될 경우 학회 차원의 약제별 최적 환자 선별 기준이 제시될 것으로 전망된다.실제로 치매학회는 항아밀로이드 약제의 원활한 사용을 위한 움직임에 동참했다.치매학회는 "아두카누맙이 보여준 가능성에 이어서 레카네맙과 도나네맙이 좋은 임상 결과를 보임으로써, 환자와 가족, 그리고 의료진에게 희망을 주고 있다"며 "하지만 비싼 약값과 낮은 임상적 효과, 그리고 부작용에 대한 우려로 기뻐하기만은 힘든 상황"이라고 말했다.이어 "이런 상황에 대한 대응으로 미국에는 새로 개발된 약물의 적절한 사용을 위한 가이드라인과 함께 약물을 사용하는 환자에 대한 자료를 모으기 위해 ALZ-NET(Alzheimer’s Network for Treatment and Diagnostics) 이라는 등록 사업을 시작했다"며 "대한치매학회도 국제 ALZ-NET 의 한 축으로 참여하고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자현지시각으로 23일 미국 캘리포니아 샌디에고에서 개최된 83회 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA) 과학세션에서 다양한 비만 신약이 편의성 및 체중 감량 효과 면에서 경쟁력을 뽐냈다.게임체인저로 평가받는 2세대 비만약 티제파타이드는 당뇨병 환자에서도 비슷한 수준의 체중 감량 효과로 눈도장을 찍었고, 경구용 고용량 세마글루타이드 역시 주사제와 비슷한 효과를 확인하면서 편의성에 대한 환자들의 미충족 수요를 충족할 것으로 평가된다.특히 비슷한 설계의 임상들이 누적되면서 약물을 직접 비교하는 헤드 투 헤드 임상이 아니더라도 세마글루타이드 대 티제파타이드간 경쟁 우위를 확인하는 계기가 됐다는 것이 이번 학회의 관전 평. ADA 과학세션에서 공개된 주요 임상 결과를 정리했다.▲소문난 잔치 티제파타이드…"이름값 했다"강력한 체중 감량 효과로 출시 전부터 임상의들에게 눈도장을 찍은 티제파타이드(상품명 마운자로)는 SURMOUNT-2 임상 결과 공개로 당뇨병 환자에 대한 효과도 확인했다.티제파타이드는 주 1회 투여하는 GLP-1 수용체 작용제로 동종계열 최초로 GLP-1과 GIP 수용체들을 활성화시켜 체중 감소 및 혈당 강하 효과에서 기존 약제들 대비 우월한 효과를 내세운다.ADA에서 공개된 신규 임상 결과로 인해 벌써부터 티제파타이드(상품명 마운자로) 대 세마글루타이드(상품명 위고비)의 라이벌 구도가 형성되고 있다.당뇨병이 없는 과체중/비만 환자를 대상으로 한 SURMOUNT-1과 달리 SURMOUNT-2는 과체중 혹은 비만 동반 제2형 당뇨병 환자 938명에 티제파타이드 10/15mg을 투약, 효과와 안전성을 살폈다.제2형 당뇨병 및 과체중 또는 비만 성인을 대상으로 주1회 티제파타이드 10mg(n=312), 티제파타이드 15mg(n=311) 또는 위약(n=315)을 투약한 후 72주차까지 체중, BMI 등의 기저치 대비 변화를 살폈다. 특히 당뇨병 환자를 대상으로 했다는 점에서 당화혈색소(HbA1c)의 변화 여부도 주요 평가 잣대였다.평균 체중 100.7kg, BMI 36.1kg/m2, HbA1c 8.02%의 참가자들은 티제파타이드 10~15mg 투약 72주후 평균 12.8~14.7%의 체중 감량을 달성했다(위약 -3.2%).혈당 강하 효과도 확인했다. 티제파타이드 복용군의 46~49%가 당화혈색소 5.7% 미만으로 정상 수치를 나타냈지만 위약군은 4%만이 정상 수치에 들었다. 특히 심각한 저혈당 발생은 없었고 5% 미만의 비교적 가벼운 저혈당 역시 보고되지 않았다.티제파타이드 투약군에서 보고된 가장 빈번한 부작용은 메스꺼움, 설사, 구토 등 위장과 관련된 것이었고, 대부분 경미하거나 중등도에 그쳐 치료 중단으로 이어지는 비율은 5% 미만이었다. 중증 부작용은 참가자 중 68명(7%)에서 보고됐으며 티제파타이드 투약군 중 2명이 사망했지만 이는 치료와 관련이 없는 것으로 파악됐다.▲티제파타이드 vs 세마글루타이드, 차세대 주자는?이번 SURMOUNT-2 임상 공개로 의외의 수확은 세마글루타이드와 간접적인 효과 비교가 가능해졌다는 점이다.티제파타이드의 강력한 라이벌로 여겨지는 세마글루타이드는 SURMOUNT-2 임상과 유사한 설계의 임상(STEP 2)을 진행, 2021년 결과를 공개한 바 있다.STEP 2 임상은 제2형 당뇨병을 동반한 과체중 또는 비만인 성인의 체중 관리를 위해 GLP-1 유사체인 세마글루타이드 1.0/2.4mg을 주 1회 피하 주사해 효능 및 안전성을 평가했다.세마글루타이드 2.4mg(n=404), 세마글루타이드 1.0mg(n=403) 또는 위약(n=403)에 무작위로 배정돼 68주간 투약한 결과 세마글루타이드는 9.6% 체중 감소를 달성했다.세마글루타이드의 STEP 2 임상과 유사한 설계의 티제파타이드의 SURMOUNT-2 임상 결과 공개로 두 성분간 간접 비교는 불가피해졌다. 실제로 이날 SURMOUNT-2 임상을 발표한 주요 연구진들도 효과면에서 티제파타이드가 12.8~14.7% 감량을 달성한 반면 세마글루타이드는 9.6%에 그쳤다는 점을 언급, 티제파타이드에 보다 유리한 결과가 나왔다고 해석했다.샌디에고 컨벤션센터에서 23일부터 26일까지 온오프라인 하이브리드 방식으로 진행되는 ADA 과학세션은 190개 이상의 세션 및 2000개의 연구 발표를 마련했다.SURMOUNT-2의 수석 연구원 티모시 가비(Timothy Garvey) 교수는 "티제파타이드가 여러 GLP-1 작용제와 체중 감소에 대해 헤드 투 헤드 방식으로 비교된 것은 아니지만 결과만 놓고 보면 체중 감소 수치는 티제파타이드 쪽에 보다 유리한 것 같다"고 언급했다.학회 패널로 참석했던 연자들 역시 "SURMOUNT-2와 STEP 2 임상은 서로 유사하게 설계됐다"며 "약제간 직접 비교 임상이 아니라는 한계에도 불구하고 티제파타이드가 체중 감소 효과 면에서 우위를 가졌다고 판단하는 것이 합당하다"고 입을 모았다.▲세마글루타이드 자리 위태롭다? 경구용 제형으로 반격효과면에선 티제파타이드가 앞섰지만 ADA에서 공개된 다른 임상은 세마글루타이드에 다른 경쟁력 요소를 부각시켜줬다. 주사제 제형을 탈피, 먹는 비만약으로서 새로운 가능성을 제시한 것. 또 고용량을 앞세워 다회 복용해야 하는 불편함도 개선한 것으로 평가된다.OASIS 임상은 당뇨병이 없는 과체중 또는 비만 환자에 대한 경구용 세마글루타이드의 효과를 살폈고, PIONEER PLUS 임상은 제2형 당뇨병 환자에 대한 투약 효과를 살폈다.주사제형이었던 GLP-1 계열 세마글루타이드(상품명 오젬픽/위고비)는 이미 2019년 경구용(상품명 리벨수스)으로 하루 7/14mg 저용량으로 출시된 바 있다. 다만 비만에 대해선 승인을 받지 못했다.OASIS 임상은 BMI 30 이상인 성인 667명을 대상으로 주1회 경구 세마글루타이드 50mg(n=334) 또는 위약(n=333)에 무작위 할당해 투약 68주 후 체중 변화를 살폈다.분석 결과 세마글루타이드 투약군에서 평균 체중은 15.1% 감소했고, 위약은 2.4% 감소에 그쳐 통계적으로 유의미한 체중 감량 효과를 입증했다.다만 부작용은 위약군(86%) 대비 세마글루타이드 투약군에서 빈번(92%)했는데 대부분은 경미한 수준의 위장 장애에 그쳤다.PIONEER PLUS 임상은 제2형 당뇨병을 동반한 1606명을 대상으로 주1회 경구 세마글루타이드 14mg(n=536), 25mg(n=535) 또는 50mg(n=535)을 투약해 52주차의 체중 및 당화혈색소 변화를 살폈다.분석 결과 당화혈색소는 14mg 투약군에서 -1.5%, 25mg에서 -1.8%, 50mg에서 -2.0%로 용량에 비례한 효과를 나타냈고 체중 감소 면에서도 14mg 대비 25/50mg은 추가적인 안전 관련 문제 없이 보다 큰 체중 감량을 달성했다.당뇨병 및 고혈압 등 질환에서 환자들의 복용편의성이 예후에 직결된다는 연구가 축적된 만큼 경구용 세마글루타이드는 편의성을 내세워 환자 및 시장을 공략할 수 있다는 게 임상의들의 평.PIONEER PLUS 임상 주요 결과를 발표한 브리검 여성 병원 아로다(Aroda) 교수는 "경구용 세마글루타이드는 특히 경구 투여를 선호하는 환자에게 비만 치료를 위한 효과적인 옵션이 될 것"이라며 "임상에서 세마글루타이드는 체중 감소에 더불어 혈당 감소, 심혈관계 위험 인자의 개선을 나타냈고 고용량이라는 점에서 복용편의성이 증대됐다"고 평가했다.

메디칼타임즈=최선 기자일라이릴리가 개발중인 알츠하이머 신약 도나네맙의 효용 및 안전성을 확인할 수 있는 지표가 공개됐다. 앞서 승인된 아두헬름(성분명 아두카누맙)과의 헤드 투 헤드 연구에서 더 강화된 아밀로이드 감소 효과를 보이며 승인 가능성에 기대감을 높였다.15일 대한치매학회는 백범김구기념관에서 춘계학술대회를 개최하고 최근 주목받고 있는 알츠하이머 신약 도나네맙의 승인 가능성을 점검했다.뇌 속 아밀로이드 단백질 축적이 신경 독성을 유발, 치매의 주 원인이 된다는 아밀로이드 베타 가설에 기반한 다양한 알츠하이머 치료제 신약이 개발되고 있다.2021년 아밀로이드 베타 제거 기전의 아두카누맙이 미국 FDA의 문턱을 넘어선 이후 지속적인 효과 논란에 시달리면서 오히려 비슷한 기전의 치료제에 평가 척도로 활용될 수 있는 가능성이 제기되고 있다.아두카누맙과 도나네맙의 아말로이드 단백질 완전 제거 달성률 비교 표.아두카누맙과의 비교에서 강화된 효과 및 안전성의 입증을 통해 규제기관의 승인을 가능성을 가늠해볼 수 있다는 것.이날 치매학회는 도나네맙과 아두카누맙을 비교한 TRAILBLAZER-ALZ4 임상 탑라인 결과를 공개하며 도나네맙 승인 가능성에 무게감을 실어줬다.미국 브라운의대 신경과 스티븐 샐로웨이 등이 진행한 해당 임상은 도나네맙과 아두카누맙 모두 아밀로이드 베타 단백질 제거 기전을 갖는다는 점에 착안, 두 약제간 아밀로이드 제거 효과를 비교토록 설정됐다.미국 31개 의료기관에서 진행된 임상은 50~85세의 초기 알츠알츠하이머 환자를 대상으로 매 4주마다 도나네맙 700~1400mg(n = 74), 1~10mg/kg 아두카누맙(n = 74)을 76주까지 투약한 후 결과를 살폈다.분석이 가능한 풀 데이터는 도나네맙이 66명, 아두카누맙이 64명이었다.투약 6개월 후 비교 분석 결과 24.1 센틸로이드 미만으로 설정된 아밀로이드 제거 달성률은 아두카누맙이 64명 중 1명(1.6%)이었던 것에 반해 도나네맙은 25명(37.9%)로 확연한 차이를 보였다.이어 PET으로 확인한 결과 기저치에서 아밀로이드 센틸로이드 수치는 아두카누맙이 17% 감소에 그친 반면 도나네맙은 65.2%가 감소했다.알츠하이머 위험군에서 인지 저하 가능성을 예측, 진단하는 바이오마커 p-tau217 역시 차이가 분명했다. 투약 6개월 후 아두카누맙 투약군은 오히려 2.8% 증가했지만 도나네맙은 25% 감소하며 승기를 잡은 것.아두카누맙에서 아밀로이드 관련 영상 이상 부종(ARIA-E)이 주요 부작용으로 보고된 가운데 두 약제간 평가에선 근소하게 도나네맙이 더 안전한 것으로 나타났다.아두카누맙의 ARIA-E는 16명, 도나네맙은 15명이 발생했고 아밀로이드 관련 미세출혈(ARIA-H)은 두 약제 모두 10명으로 같았다.이날 탑라인 결과를 발표한 스테판 에펠바움(Stephane Epelbaum) 릴리 부사장은 "투약 6개월 비교 분석에서 도나네맙은 아두카누맙 대비 아밀로이드 축적 제거에서 우월한 효과를 나타냈다"며 "도나네맙의 빠르고 강한 아밀로이드 제거 효과는 알츠하이머의 핵심 바이오마커인 p-tau 지표 개선과도 연결된 것으로 보인다"고 설명했다.그는 "특히 빠르고 강한 효과에도 불구하고 아밀로이드 베타 가설 기반 약제의 주요 부작용인 ARIA 발생에서도 도나네맙은 상대적으로 안전했다"며 "TRAILBLAZER-ALZ 4 임상은 현재 진행중으로 12개월, 18개월째의 추가 분석이 예정돼 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자최근 차세대 이상지질혈증 치료제 인클리시란(상품명 렉비오)이 4년간의 장기 효과를 살핀 임상 결과를 내놓으면서 되레 기존 치료제와의 비교가 불가피해지고 있다.장기 효과 확인이라는 주 연구 목표는 충족했지만 에볼로쿠맙에서 인클리시란으로의 스위칭 투약에서 에볼로쿠맙 대비 저조한 LDL-C 저감 효과를 나타냈기 때문.전문가들은 에볼루쿠맙의 강력한 효과가 필요한 환자군이 많지 않은 데다가 2주마다 투약해야 하는 에볼로쿠맙과 달리 인클리시란은 연 2회 투약만으로 엇비슷한 효과를 나타내기 때문에 역풍은 제한적일 것이란 전망을 내놓고 있다.연 2회 주사 방식의 이상지질혈증 치료제 인클리시란(상품명 렉비오)짧은간섭리보핵산(siRNA) 기반의 인클리시란은 연 2회 주사 방식으로 보통 매일 경구 투약해야 하는 기존 치료제의 번거로움을 없앤 '차세대 신약'으로 꼽힌다.이달 초 인클리시란의 장기 효능을 살판 ORION-3 임상 결과가 국제학술지 란셋에 공개(doi.org/10.1016/S2213-8587(22)00353-9)되면서 장기적인 효과, 안전성 면에서 합격점을 받았다.연 2회 투약 방식 특성상 효과의 지속 유지 여부가 상업적 성공에 핵심으로 꼽히는 까닭에 이번 결과는 인클리시란에 청신호로 해석할 수 있다.문제는 장기 효과라는 주 연구 목표는 충족했지만 임상에 포함된 에볼로쿠맙과의 스위칭 부분이 논란의 도화선이 됐다는 점.처음부터 인클리시란을 지속 투약한 A 그룹과 달리 B 그룹은 360일까지 에볼로쿠맙을 투약받은 후 인클리시란으로 스위칭해 1440일까지 투약을 이어갔다.에볼로쿠맙 투약 기간동안 평균 LDL-C 저감은 기저치 대비 약 -60%에 달했지만 인클리시란 투약 전환후 LDL-C 수치가 지속 상승해 약 -45% 전후의 저감률을 달성했다. 절대적인 수치로 보면 에볼로쿠맙 대비 인클리시란의 LDL-C 저감 효과는 약 15% 뒤쳐지는 것 .에볼로쿠맙은 이미 상용화된 데다가, 기존 약제들과 '효과'면에서 차별화를 둔 약제라는 점에서 단순히 편의성을 내세워선 인클리시란의 시장 경쟁이 녹록치 않을 수 있다는 뜻이다.다만 전문가들은 각 약제가 내세우는 장점이 다를 뿐더러 LDL-C 수치만으로 동일선상에서 약제를 비교하는 것 역시 무리라는 평을 내놓고 있다.내분비학회 관계자는 "ORION-3 임상은 주된 목적 자체가 장기 효과를 보기 위해 설계된 것이고 본격적인 약제간 헤드 투 헤드 연구는 아니"라며 "따라서 스위칭 후 기저치 대비 LDL-C 수치 변화는 그저 두 클래스 약제의 경향성을 확인하는 정도에 그칠 수밖에 없다"고 말했다.그는 "해당 임상에선 LDL-C 저감 효과면에선 에볼로쿠맙이 더 뛰어나다고 나왔지만 안전성 등의 문제도 있기 때문에 이상지질혈증 치료제를 단순히 콜레스테롤 저감 능력으로만 평가할 순 없다"며 "인클리시란의 경우 아테롬성 심혈관질환에 대한 임상이 진행 중으로 다양한 적응증에 대한 결과가 나와야 그 실제성을 확인할 수 있다"고 설명했다.이어 "두 약제 모두 콜레스테롤 저감 능력이 뛰어난 약제이고 인클리시란은 이미 일부 국가에서 고콜레스테롤혈증 치료제로 승인받았다"며 "상당한 LDL-C 저감이 필요한 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에선 15%의 추가 저감이 반드시 필요할 수 있겠지만 그렇지 않은 대다수의 환자군에선 두 약제 모두 활용 가능한 옵션"이라고 강조했다.그는 "인클리시란은 연 2회 투약으로 지질을 관리한다는 환자 편의성에 초점을 맞춰 탄생한 약제이기 때문에 이를 기준으로 가치를 우선 평가하는 게 맞을 것 같다"며 "2주마다 한번씩 투약이 어려운 환자들이나 복약순응도가 떨어지는 환자들에겐 연 2회 투약하는 인클리시란은 최적의 옵션"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자"윌리엄 T 가비가 제창한 2세대 비만약의 흐름이 이제 시작됐다."전세계적으로 비만 인구가 늘어나면서 약물로 비만을 해결하고자 하는 시도가 본격화되고 있다. 1999년 미국 FDA 승인을 받은 최초의 비만치료제 제니칼을 시작으로 디에타민, 콘트라브, 삭센다, 큐시미아, 위고비에 이어 게임체인저로 불리는 티제파타이드까지 신약들이 쏟아지면서 임상 전문가들도 즐거운 비명을 지르고 있다.개인별로 치료 방식이 달라져야 하는 만큼 늘어난 처방 옵션은 그만큼 임상 현장에서 쓸 무기가 많아져 긍정적이라는 평. 길게는 수십 년 간 신약 가뭄에 시달리는 특정 진료 영역과 달리 비만 임상의들은 말 그대로 '신약 단비'를 맞고 있는 셈이다.늘어난 선택지에 따라 각종 약제들도 세계적인 비만 학회장을 통해 임상 성적표로 경쟁하고 있다. 비만 전문가들 각 약제별 장단점을 어떻게 보고 있을까. 이달 초 미국 샌디에고에서 열린 미국 비만주간(Obesity Week 2022)에 참석한 김민정 대한비만연구의사회 이사장과 이철진 비만연구의사회 회장을 만나 비만 치료 동향 및 신약이 미칠 처방 패턴의 변화 가능성 등에 대해 물었다.▲올해 비만 주간에서 인상 깊게 본 연구는?김민정 이사장 = 2019년에도 디베이트 강의가 제일 인상 깊었는데 이번에도 마찬가지였다. 2019년 주제는 당뇨와 비만 치료의 핵심이었던 살을 빼서 당뇨를 치료하는 것에 중점을 두느냐, 당뇨 자체 치료에 중심을 두느냐에 대한 논의였다. 이 주제는 현재까지 비만 당뇨의 치료의 근간이 되는 내용이다.올해 주제는 지방 감소와 체중 유지에 에어로빅 운동과 저항(근력) 운동 중 어떤 운동이 더 효과적인가에 대한 강의였다. 물론 스터디 자체가 유산소 운동에 관한 데이터가 워낙 많고 충분해, 결론이 어느 정도 예상됐지만 그럼에도 불구하고 흥미로운 논의였다. 운동으로는 체중감소에 큰 역할은 못하지만 에어로빅 운동이 그나마 더 효과적이었고, 근손실 방지에 도움을 줬다. 저항 운동도 에너지 밸런스 중 NEAT(일상생활 중 열량소모)에 도움을 주는 근거를 연자가 제시해서 흥미로왔다.한편으로 쉽지 않은 주제로도 열띤 논쟁, 논의가 가능할 정도로 충분한 연구진 인력 풀을 가졌다는 것에 큰 부러움을 느꼈다. 2019년 비만 주간 주제를 벤치마킹해서 비만연구의사회도 2020년 춘계에 똑같은 주제를 설정한 바 있다. 내년 비만연구의사회 학술대회 주제 선정과 관련해 올해 비만주간 주제를 참고할까 한다.이철진 회장 = 릴리에서 협찬한 티제파타이드 연속 세션이 인상적이었다. 총 6개의 개별 강의가 지속됐고, 저널에서 여러 차례 봤던 유명 저자의 강의들(쿠스너박사, 루이스 애론 등)이 이어졌다. 물론 이미 접했던 내용이기는 했지만, 제일 기대되는 약이기에 재미있게 들었다. 역시나 BMI에 상관없이 강력한 체중감소 효과는 상당히 인상깊었다.(왼쪽부터) 김민정 대한비만연구의사회 이사장, 이철진 대한비만연구의사회 회장장기 체중 감소 유지에 관한 3가지 방법론적 접근에 대한 강의도 재미있었다. 셀프모니터링 및 디지털 기기를 이용한 방법, 운동을 통한 유지 방법, 약물치료 5년 데이터를 통한 유지 방법 이렇게 세가지 방법론적 강의다. 그 중에 매일 체중 체크하는 게 유지의 제일 좋은 방법 중 하나라는 것은, 당연한 이야기지만 지속적으로 체중 유지 의지가 있어야 셀프모니터링 체중 측정도 가능하다는 뜻이된다.전반적으로 예전에 비해 논문 양이나, 강의 숫자와 질의 차이가 있었다. 코로나로 인해 조금 위축된 상태로 진행이 됐다. 논문들 자체도 새로운 신약이나 시대를 관통하는 메인 저널들도 부족했지만, 2019년 비만 주간에 나왔던 신약들이(당시 임상 2~3상 약 – 아밀린) 출시가 된 걸로 그나마 대리 만족한 상태였다.▲앞서 언급한 대로 티제파타이드는 수술을 뛰어넘는 신약으로 관심이 집중되고 있다. 임상 결과를 어떻게 봐야 하나.김민정 이사장 = 임상에서 최대 24kg을 감량시킬 정도로 대단한 약이 출시되는 것에 무척 기대가 크다. 간접 비교된 세마글루타이드와의 헤드 투 헤드 저널을 봐도 세마보다 효과는 월등하리라 생각된다. 다만 세마나 티제파타이드나 저널 모두 생활습관 교정(LSM)이 가미가 된 연구라 실제 임상에서 조금 차이가 날 수 있지만, 워낙 상당한 수치라 효과는 대다수에게 비슷하게 재현될 것으로 기대된다.윌리엄 T 가비가 제창한 2세대 비만약의 흐름은 이제 시작된 상태이다. 2세대 비만약은 대상자 50% 이상에서 15kg 이상 체중 감소나 위약 대비 10kg로 이상 감소를 보이는 약을 지칭한다. 현재 후보는 세마글루타이드와와 마운자로 이 두 약 뿐이다. 2세대 비만약은 동반질환의 완치등이 가능한 약으로 보면 된다. 물론 이 흐름의 시작은 로이 테일러 박사의 DiRECT study가 시작이었다. 비만과 당뇨등 등 성인병의 기전은 서로 동일해 같이 치료해야 한다.좋은 약임에는 틀림없지만, 가격이 제일 문제가 될 것이다. 아무리 좋은 약이라도 비싸면 쓸 수 없다. 삭센다도 좋은 약이지만 기대보다는 적게 처방된다. 다소 비싼 가격에 대한 저항성 때문이다. 현재 마운자로는 미국 한달 약값 974달러, 위고비는 미국 한달 약값 1300~1600달러에 달해 국내 도입 시 단가에 따라서 시장 성공 여부, 활용성이 결정될 것이다.아무리 효과가 좋아도 모든 약들은 중단 시 요요가 동반된다. 약을 통해서 아무 노력 없이 체중 감소를 얻어내면 안 되는 이유다. 약과 동시에 본인의 생활습관 교정을 통해서 비만 인자를 날려 보내는 계기로 삼아야 지속적인 체중유지가 가능하리라 본다. 당뇨나 성인병 동반된 비만환자는 무조건 우선 처방 조건이 됐으면 한다.▲세마글루타이드의 청소년 대상 체중 감량 효과를 살핀 임상 결과가 공개됐다. 청소년 대상 임상의 중요성이 궁금하다.이철진 회장 = 16% 체중감소를 보인 데이터는 상당한 효과를 증명한 것이다. 날로 증가하는 청소년 비만환자에서 쓸 약이 다양해지는 것은 큰 의미가 있다. 비만을 안 만드는 것이 사회경제적으로 제일 좋은 방법이지만, 청소년 비만일 때 조절하는 것이 사회경제적 버든을 줄이는 좋은 방법임에는 또한 틀림없다.▲현재 다양한 비만 치료 약물들이 상용화됐다. 임상 현장에서의 체중 감량에 있어 미충족 수요는?김민정 이사장 = 일단 현장에서는 쉽게 살을 빼는 것을 가장 원한다. 또한 빠진 체중이 유지되길 원한다. 불과 몇 년전만 해도 비만약 임상에서 7~8%만 감량이 이뤄져도 큰 폭이라고 봤지만 실제 임상에선 이 정도를 달성하기도 어려운 부분이 있었다. 비만 약제로도 쉽게 살을 빼는 방법은 없었기 때문에 이를 미충족 수요로 볼 수 있는데 그나마 최근 신약들이 이 부분을 충족시키는 데 한 역할을 할 것이다. 또한 동반 질환을 가지고 있는 비만환자들에서 질환 자체 완치 단계까지 가는 데 이 신약들이 도움을 줄 것이다.▲보험 적용 여부 및 약가 등 향후 비만 치료 신약 출시 후 처방 활성화를 위한 과제는?이철진 회장 = 비만약 보험 여부는 복잡한 상황이다. 세마글루티드나 티제파타이드가 약가가 비싸서 쓸수 있는 환자가 제한될 수 있을 것 같아 아쉬운 상황이다. 약가가 적절하게 낮아지기를 기대한다. 해외에서의 국내에서 비만 치료 경향은 비슷하다. 다만 국내외 모두 약물 치료는 오래된 약들의 처방이 월등하게 많다. 가격 때문으로 풀이된다. 고도비만 환자가 워낙 외국에는 많아 수술치료가 적극 시행되는 것이 차이라면 차이다. 현재 미국에서 효과를 내세운 위고비가 출시됐는데 고가이기도 하고 처방도 많아 처방 금액만으로 다른 약제 대비 압도적인 상태다. 내년에 국내에 위고비와 마운자로가 도입되면 우리도 비슷해지리라 생각한다.

메디칼타임즈=최선 기자1리터 용량의 장정결제로도 내시경 시야 확보에 무리가 없다는 리얼월드데이터 분석 결과가 나왔다. 최대 4리터 물과 함께 복용해야 했던 장정결제의 낮은 복용편의성을 고려하면 향후 1리터가 표준 용량으로 자리잡을 가능성도 제기된다.26일 종료된 미국소화기학회 연례회의(ACG 2022)에서 장정결제의 용량 전쟁의 종지부를 찍을 연구 결과가 공개됐다.액제 방식 장정결제는 보통 폴리에틸렌 글리콜과 아스코르브산 조합을 2~4리터 물과 함께 복용하는 방식(PEG 제제)이 보편적이었다. PEG 장정결제는 안정성을 인정받았지만 대량의 물을 함께 복용하고 구역감을 유발한다는 점에서 환자의 복약순응도가 떨어진다는 단점이 있었다.1리터까지 용량을 줄인 PEG 제제 플렌뷰산이를 개선하기 위해 각 제약사 별로 복용량을 1리터까지 줄이거나 알약 형태로 제형을 변경한 제품을 출시하며 경쟁하고 있지만 실제 장 세척력이나 거품 지수, 안전성 등에서 비슷한 정도의 효과를 지녔는지는 지속적인 검증 대상이었다.이번에 공개된 연구는 1만 3천여명의 대규모 리얼월드데이터에 기반했다는 점에서 실제성에 근접한 것으로 평가된다.포르투칼 센호라 다 올리베이라 종합병원 소속 아리엘라(Cátia Arieira) 등 연구진은 2019년 6월부터 2021년 9월까지 스페인과 포르투갈의 12개 센터에서 대장내시경 검사를 받은 환자를 대상으로 분석에 착수했다.남성 6406명, 여성 6763명 등 총 1만 3169명의 내시경 피검자들은 1리터 용량의 PEG 제제를 투약했다. 2/3는 당일 1회 복용 방식을, 나머지 1/3은 저녁, 아침의 분할 복용 방식을 택했다.연구진은 장 세척의 질을 평가하기 위해 보스턴 대장 준비 척도(BBS)를 사용했다. 적절한 세척 여부를 BBPS 척도 6점 이상, 모든 세그먼트 점수 2점 이상, 고품질 클렌징을 세그먼트 점수 3점 이상으로 정의했다.피검자의 적절한 품질의 장 준비율은 89.3%이었다. 저녁, 아침의 분할 복용 방식을 선택한 투약군에서의 준비율이 94.7%로 당일 1회 복용군의 86.7% 대비 더 높았다.장 세그먼트별 세척력을 분석한 결과, 각 세그먼트에 대해 분할 투여 요법이 당일 요법보다 수치적으로 우수했으며, 우결장의 경우 각각 95.6%, 89.5%, 좌결장의 경우 97.1%, 91.9%, 횡결장의 경우 97.8% 대 93.1%였다.평균 BBPS 점수는 분할 투여가 8.02로 1회 투여 6.96보다 훨씬 우수했다. 또 각 대장 세그먼트에서도 분할 투여에서 더 높은 점수가 관찰됐다.부작용 발생률은 전체적으로 2.3%, 당일 투여 1.4%, 분할 투여 3.9%로 낮았으며 메스꺼움이 가장 흔했다.국내에서도 1리터와 2리터 PEG 제제에 대한 헤드 투 헤드 비교가 진행돼 그 결과가 9월 공개됐다.240명을 1 대 1로 1리터 투약군과 2리터 투약군으로 할당해 전반적인 장 세척 여부를 비교한 결과 BBPS는 각각 92.5% 대 90.8%, 우결장 고품질 세척(BBS=3, 40.0% 대 35.8%)에서 비열등성이 입증됐다. 전반적인 부작용 발생률도 비슷했다.이와 관련 연구를 진행한 전한조 고대안암병원 소화기내과 교수는 "1리터, 2리터 두 용량의 제제를 서로 비교하는 임상을 통해 1리터 용량 제제가 대장 근위부에서의 고품질 세정 효과로 전체적인 장세척 효과를 달성했고 비열등성을 확인했다"며 "1리터 용량 PEG 제제는 허용 가능한 대체 장정결제"라고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자제세동기 분야에서 피하 삽입형 제세동기(S-ICD)가 경정맥형 제세동기(ICD)와 안전성 면에서 유사하다는 연구가 잇따르면서 S-ICD가 ICD와 같은 표준치료의 지위를 확보할 전망이다.미국심장협회(AHA) 등이 제시한 국제가이드라인에서 감염 및 만성질환 등 고위험 환자군에게 S-ICD 사용을 권고한 것과 비슷하게 국내에서도 S-ICD를 지침에 반영하는 등 저변이 확대되고 있다.25일 심부전학회에 따르면 학회는 2022년 지침 개정안에 삽입형 심율동전환 제세동기(ICD) 항목을 신설하고 급성 심장사의 2차 예방, 급성 심장사의 1차 예방을 위한 제세동기 권고 사항을 안내했다.ICD는 제세동기의 표준으로 꼽히지만 혈관과 심장 안에 전극선을 꽂아야 하기 때문에 혈관 감염의 위험성과 혈관 협착 등의 합병증 위험에 노출돼 있었다. 반면 혈관에 들어가는 전극선이 없는 S-ICD는 흉골 부위 피하에 바로 삽입돼 혈관 감염 및 혈관 협착 등의 합병증 위험에서 상대적으로 자유롭다.보스톤사이언티픽이 개발한 S-ICD인 EMBLEM해외 선진국은 물론 국내에서도 2019년 S-ICD에 대한 보험이 적용되면서 미국심장협회(AHA)·미국심장학회(ACC)·미국부정맥학회(HRS)는 2017년 가이드라인을 개정, 서맥 치료(Bradycardia Pacing), 심장재동기화치료(CRT), 항빈맥조율치료(ATP)가 필요한 환자를 제외하고 감염 및 만성질환 등 고위험 환자군에게 S-ICD를 권고한 바 있다.심부전학회는 기존 지침과 달리 약물을 통한 1차 표준치료 이후 증상이 있으면서 박출률이 지속 감소한 경우 ICD 또는 심장재동기화치료(CRT) 적용 검토를 명시했다.1차 약물 치료와 ICD/CRT 이후에도 증상 지속 또는 악화 시 2차 치료로 베리시구앗 등의 추가 약물치료가 필요하다는 것.제세동기 항목에선 S-ICD 적용 가능 환자군에 대한 세부 내용도 추가됐다. 학회는 "피하 심율동전환 제세동기는 기존의 경정맥 심율동전환 제세동기만큼 효과적이고 합병증의 발생 빈도는 비슷하다"며 "피하 심율동전환 제세동기는 혈관 접근이 어렵거나 이전에 경정맥 심율동전환 제세동기의 감염이 있었던 환자에서 유용하다"고 제시했다.다만 S-ICD는 심실 조율 기능이 없기 때문에 서맥으로 인해 심방 또는 심실 조율이 필요하거나, 항빈맥조율 치료가 필요하거나, 심장재동기화치료가 필요한 환자에서는 기존의 ICD를 삽입해야 한다.학회 관계자는 "2016년 지침은 ICD 관련 세 가지 적응증을 제시했고 2018년 업데이트에서 2개 이상 위험 요인을 가진 Lamin A/C 변이 비허혈성 심근병증 환자에서 ICD가 도움이 될 수 있다는 내용을 추가했다"며 "다양한 S-ICD와 ICD의 헤드 투 헤드 연구들을 올해 개정판에 반영했다"고 말했다.실제로 2020년 미국부정맥학회에서 S-ICD와 ICD를 비교 연구한 PRAETORIAN 임상 연구 결과가 발표된 데 이어 2021년 유럽심장리듬협회 연례회의에서 S-ICD와 ICD의 부적절한 쇼크, 치료율 등을 살핀 EFFORTLESS 임상 연구 결과가 공개된 바 있다.대규모 연구 결과 S-ICD의 안전성 및 유효성이 기존 표준치료와 유사하다는 것이 밝혀지면서 ICD가 반드시 필요한 환자군을 제외하고는 합병증 예방을 위해 S-ICD 활용에 보다 무게추가 실릴 것이라는 게 임상 전문가들의 평.지난달 개최된 부정맥학회 국제학술대회에서 홍콩대 체 훙파트(Hung Fat Tse) 교수는 S-ICD 활용성에 손을 들어준 바 있다.체 교수는 "부적절한 쇼크, 치료율 등을 살핀 2017년 EFFORTLESS 임상 연구를 통해 S-ICD는 미리 설정해둔 안전성과 효과성 지표들을 달성한 바 있다"며 "2020년 PRAETORIAN 임상에선 S-ICD가 기기 관련 합병증 및 부적절한 쇼크 발생 가능성에서 TV-ICD 대비 비열등성을 입증했다"고 말했다.그는 "1년에 4% 정도의 전극선이나 기기 관련 합병증은 적은 수치"라며 "이후 아시아인을 대상으로 한 DFT 임상 연구가 진행되고 있는데 지금까지 나온 연구들만 종합해도 S-ICD는 기존 ICD의 합병증을 피할 수 있는 혁신적인 기기"라고 평가했다.이와 관련 강석민 심부전학회 회장은 "지침 개정을 통해 5~6년간 업데이트 된 다양한 학제 지식을 반영하고자 했다"며 "최근 심부전의 모니터링, 진단 부분에서 스마트워치/심전도 앱을 활용 가능하다는 논문들이 계속 나오고 있지만  증거나 그 수준이 열악해 이번 지침에선 언급하지 않았다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자갑상선암은 5년 생존율이 100%에 이르는 예후가 좋은 암으로 알려져 있다. 하지만 갑상선암의 95%를 차지하는 방사성 요오드 치료 불응 분화 갑상선암은 5년 생존율이 10% 밖에 되지 않을 정도로 예후가 좋지 않다.이럴 경우 과거에는 항암화학치료외에는 답이 없었지만 TKI 억제제가 등장하면서 1차 치료에서 렌바티닙(상품명 렌비마)과 소라페닙(상품명 넥사바)이 급여권에 진입했다.다만 두 치료제 중 하나를 1차 치료에 적용할 경우 다음 치료제는 급여가 적용되지 않아 결국 어떤 치료제를 어떤 전략을 가지고 사용하는 것이 좋은가에 대한 임상 현장의 고민이 이어지고 있는 것이 사실이다.서울아산병원 김원구 교수두 치료제의 효과와 안정성을 직접 비교한 데이터가 제한적이었지만 136명의 환자를 대상으로 두 치료제의 리얼월드 비교한 연구가 발표되면서 가이드라인이 되고 있는 상황.연구에 참여한 서울아산병원 내분비내과 김원구 교수는 향후 치료 전략을 구체화 하는데 의미가 있을 것으로 전망했다.김원구 교수에 따르면 갑상선암이 재발될 확률은 5~10% 정도이며 원격 전이가 될 확률은 국내 기준 2~3% 정도다.이 중 방사성요오드 치료에 반응하는 환자는 3분의 1정도로 결국갑상선암 환자 중 방사성요오드 치료 불응성 갑상선암 환자의 비율은 전체의 1~2%라고 할 수 있다.국내 기준 우리나라 기준 소라페닙은 2014년에 허가를 받은 후 갑상선암 1차 치료제로서 같은 해 보험 적용이 됐고, 렌바티닙은 2017년 보험 적용을 받았다.이에 대해 김 교수는 "렌바티닙을 보험 적용이 된 후 뒤늦게 사용하기 시작했는데, 서양보다 동양에서 렌바티닙의 효과가 조금 더 좋은 것 같다는 인상을 받았다"며 "처음부터 헤드 투 헤드(head to head) 비교 연구를 하려고 한 것은 아니었지만 소라페닙 대비 렌바티닙 1차 치료 환자 수가 어느 정도 도달했다고 느껴 연구를 진행하게 됐다"고 설명했다.즉, 한 질환에 두 가지 약제가 존재하면 둘 중 어떤 약제를 사용하는 것이 환자에게 도움이 될까라는 질문이 이번 연구의 시작점이라는 것. 여기에는 렌바티닙과 소라페닙을 동시에 1차에서 보험으로 사용할 수 있는 환경이 마련된 나라가 많지 않다는 점도 영향을 미쳤다.연구는 국내 6개 기관이 모여 136명의 환자가 모집돼 이뤄졌으며 렌바티닙을 1차 치료제로 사용한 환자 56명과 소라페닙을 1차 치료제로 사용한 환자 80명으로 구성돼 진행됐다.연구결과 가장 중요한 결과(outcome)는 무진행생존기간(PFS)이었다. 연구 결과 렌바티닙 치료군의 PFS는 35.3개월, 소라페닙 치료군의 PFS는 13.3개월로 생각보다는 큰 차이가 있었다.또 객관적 반응률(ORR) 역시 렌바티닙군 59%, 소라페닙군 24%로 2배 이상의 차이를 보였다. 김 교수는 "앞선 중국의 3상 연구에서도 렌바티닙의 PFS가 약 24개월로 나타났었다"며 "이번 연구 결과를 통해 확실히 중국이나 우리나라 같은 아시아 지역에서 렌바티닙의 효과가 더 좋을 수 있다는 것을 확인할 수 있었다"고 밝혔다.동양인에서 렌바티닙의 효과가 왜 더 좋게 나타났을까? 이에 대해 김 교수는 용량과 관련이 있을 것으로 예상했다.그는 "렌바티닙은 여러 암종에 허가돼 용량이 다 다르고 여러 키나아제를 억제하는 다중 키나아제 억제제로 용량이 높을수록 효과가 좋을 수밖에 없어 보인다"며 "렌바티닙의 경우 같은 용량이어도 서양인 대비 동양인의 체구와 체표면적이 작기 때문에 상대적으로 더 고용량이 들어가는 효과가 있다고 볼 수 있다. 부작용이 나타나는 것도 유사한 원리라 볼 수 있다"고 말했다.하지만 두 약제간 PFS가 20개월가량 벌어진 것은 무시할 수 없는 지표인 것도 사실. 김 교수는 향후 두 치료제 중 무엇을 먼저 사용하는 것이 효과적인지 판단하기 위해서는 전체생존기간(OS)에 대한 확인이 필요할 것으로 전망했다.김 교수는 "확실한 결론을 내리기 위해서는 OS 확인이 최종적으로 풀어야 할 과제라고 볼 수 있다"며 "다만 지금까지 연구 결과를 봤을 때 질병 진행 속도가 빠른 환자나 뼈 전이 환자는 렌바티닙을 사용하는 것이 더 효과적일 수 있다"고 강조했다.이어 그는 "이번 데이터를 비추어 봤을 때, 렌바티닙의 부작용이 특별히 위험하게 작용하지 않는 한 우선적으로 고려해볼 수 있을 것"이라며 "반면 부작용을 중요하게 고려해야하고 폐 전이만 있는 환자라면 소라페닙을 고려할 수 있겠다"고 언급했다.실제 가이드라인도 국가별로 조금 차이가 있지만 미국 NCCN 가이드라인의 경우 소라페닙보다는 렌바티닙을 선호하는(preferred) 옵션으로 권고하고 있다.김원구 교수다만 임상현장 전문가 입장에서는 선택 가능한 두 치료제를 최대한 활용해 환자의 예후를 높이는 것이 궁극적인 목표가 될 수밖에 없는 상황.현재 방사성요오드 치료 불응성 분화 갑상선암에 두 가지 치료제가 있지만 가령 1차 치료제로 렌바티닙을 썼다면 2차 치료제로 어떤 치료제를 써도 보험 적용을 받을 수 없는 등 두 가지 약 중 한 가지에만 보험을 적용 받을 수 있다는 점에서 이러한 고민이 더 깊어지는 대목이다.김 교수는 "어떤 치료제를 먼저 사용하는 것이 효과적일지에 대한 문제가 어떻게 보면 다음 연구 과제라고 볼 수 있을 것 같다"며 "최근 특정한 유전자 돌연변이가 있는 갑상선암을 대상으로 한 새로운 치료제 등이 계속 개발되고 있어 향후 고려할 변수가 많아지면 치료제 선택과 관련한 문제 해결이 더 어려워질 수 있을 것이란 생각이 든다"고 밝혔다.끝으로 그는 "렌바티닙과 소라페닙 모두 병의 진행을 늦추는 것이 목표인 치료제로 치료를 시작한 후 가능한 오래 지속하는 것이 환자의 질병 경과 및 비용 효과성 측면에도 긍정적 영향을 미친다"며 "이런 점에서 국내 의료진의 노력이 반영됐다고 생각하고 앞으로도 어떤 약제를 선택하는 것과 함께 언제 치료를 시작하는 것이 가장 이득일 것인가를 고민하는 것도 중요하다는 생각이다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=이인복 기자약물 방출 스텐트(Drug eluting stent) 분야에서 압도적 점유율을 가지고 있는 보스톤사이언티픽이 라인업을 강화하며 경쟁력을 공고히 하는데 주력하고 있다.현재 가장 높은 점유율을 가진 시너지(SYNERGY) 라인에 근위부 대혈관 확장용 스텐트를 새롭게 추가하며 라인업을 강화하고 있는 것.이에 대해 의료진들도 새로운 선택지를 통한 확장성에 기대감을 가지며 이에 대한 확산을 점치는 모습이다.보스톤사이언티픽이 시너지 라인에 대혈관용 메가트론을 추가하고 점유율 확대를 노리고 있다.10일 의료산업계에 따르면 보스톤사이언티픽이 근위부 대혈관 확장용 스텐트인 '시너지 메가트론(SYNERGY MEGATRON)의 보급을 확대하며 라인업 강화에 나선 것으로 파악됐다.시너지 메가트론은 보스톤사이언티픽의 대표적 스텐트 라인인 '시너지'의 방사력과 축방향성을 높여 큰 직경을 가진 혈관에 활용할 수 있도록 개발한 기기다.현재 임상에서 활용되는 대다수 스텐트가 관상동맥의 평균 굵기인 3.5mm 내외로 제작되고 있다. 하지만 관상동맥의 원 줄기라고 할 수 있는 근위부 대혈관의 경우 직경이 훨씬 더 크다는 점에서 기존 스텐트를 활용하기는 어려운이 있었던 상황.근위부 대혈관은 크기가 보통 4~5mm를 넘어가는 경우가 많다는 점에서 혈관 내부 압력에 의해 기존 스텐트의 경우 그 힘을 충분히 버티지 못하고 시술 후 모양이 변형되거나 빈 공간에 재협착이 일어나는 상황이 벌어졌기 때문이다.그만큼 시너지 메가트론은 이를 지탱할 수 있는 방사력과 축방향성에 초점을 맞춰 개발됐다. 실제로 방가 강도와 관련된 헤드 투 헤드(Head to head) 연구에서 시너지 메가트론은 경쟁 제품인  A사 기기보다 무려 60%나 높은 방사 강도를 보여줬다.축방향성도 마찬가지. 경쟁사인 B사 기기가 0.9를 기록한데 반해 시너지 메가트론은 1.3으로 44% 향상된 결과를 냈다.특수 합금을 활용해 가시성을 높인 것도 중요한 특징 중 하나다. 플레티넘 크롬 합금을 활용해 혈관조영술을 시행할때 가시성을 크게 높인 것. 근위부 대혈관의 경우 중위부와 원외부에 큰 영향을 줄 수 있는 만큼 정확한 스텐트 배치가 중요하기 때문이다.이러한 장점을 기반으로 시너지 메가트론은 지난해 9월 식품의약품안전처 허가를 받은 뒤 빠르게 임상 현장에 투입되고 있는 상황이다. 또한 의료진들도 대안이 마땅하지 않았던 근위부 대혈관 스텐트의 등장에 기대감을 가지는 분위기다.삼성서울병원 한주용 교수는 메가트론이 안전성과 확장성 두마리 토끼를 잡을 수 있을 것으로 내다봤다.삼성서울병원 심장내과 한주용 교수는 "과거 근위부 대혈관에 스텐트를 삽입하기 위해서는 무리하게 직경을 5~6mm까지 늘려야 했다"며 "제조 기업에서도 이를 권고하지 않을 정도로 임시방편이었던 셈"이라고 설명했다.이어 그는 "결국 이렇게 6mm까지 스텐트를 넓혔다가 문제가 생기면 제조사조차 책임을 지지 않겠다는 의미"라며 "하지만 환자를 위해 어쩔 수 없이 활용하던 측면이 강했던 만큼 근위부용 스텐트인 시너지 메가트론에 거는 기대감이 크다"고 덧붙였다.특히 전문가들은 근위부에서 관상동맥으로 이어지는 부위에 대한 스텐트 시술이나 스텐트를 연결해야 하는 시술에 시너지 메가트론의 활용성이 높다는 점에 점수를 주고 있다.다양한 시술에 활용할 수 있는 확장성을 가지고 있다는 점에서 보다 정확하고 안전한 시술이 가능해졌다는 설명이다.한주용 교수는 "과거 일부 기업에서 큰 직경의 스텐트를 시장에 내놓은 적이 있지만 최소 범위가 4.5mm부터 시작했다"며 "대부분 관상동맥이 3.5mm 수준이라는 점에서 커넥팅(연결)이 쉽지 않았다는 의미"라고 지적했다.그는 이어 "하지만 시너지 메가트론의 경우 3.5mm에서 6mm까지 자유롭게 크기 조절이 가능하다는 점에서 자연스럽고 정확한 연결이 가능하다"며 "근위부에서 관상동맥으로 이어지는 부위나 긴 길이의 시술에 대안이 생긴 셈"이라고 강조했다.여기에 생체 흡수형 폴리머 코팅을 통해 성분이 혈관내에 남지 않도록 한 점도 의료진이 기대하고 있는 부분 중의 하나다.한주용 교수는 "타사 제품도 생체 흡수형 폴리머 코팅을 적용한 제품이 있지만 대부분 1~2년 사이에 녹도록 설계됐다"며 "하지만 시너지 라인의 경우 3~4개월만에 혈관내에 폴리머 성분이 사라진다는 점에서 합병증 위험을 크게 낮출 수 있을 것으로 기대하고 있다"고 말했다.아울러 그는 "여기에 시너지 라인이 가지는 안전성이 더해졌다는 점이 선택의 기준이 될 듯 하다"며 "안전성에 확장성이 더해졌다는 점에서 진일보된 스텐트로 평가하고 있다"고 밝혔다.